心音の正しい聴診の方法

皆さん正しい聴診の方法をご存知ですか?

知ってる方も、ここでもう一度おさらいしてくださいね

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聴診器について


CDによる聴診トレーニング(小児心音編)






天使のわっか
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. 集音部は、ベル型部分膜型部分が切り換えられる構造になっており、ベル型は低音性の音膜型は高音性の音に特性を有しており、それぞれ心音と呼吸音・血圧の聴診に適している。但し、心音の中では、僧帽弁口、三尖弁口の音にはベル型を、大動脈弁口、肺動脈弁口の音には膜型ヘッド使用するのがよい。

. 管部は短い方が音の伝導によいが、短すぎると操作性が落ちるため、40〜50pのものがよく、また、イヤーピースは、使用者の耳にフィットするものを選ぶ。

. 局所体表面に聴診器を当て、体腔内の臓器、脈管が発生する様々な機能音を聞き取り、その性状から、病体の有無、程度を判断する。

4. 聴診器を体表に当てる。膜型は、体壁にぴったり押しつけて用いる。ベル型では特に軽く当てることが肝要である。(密着すれども圧迫せず。ベル型を強く当てると、皮膚面が膜様効果を起こして低音特性を発揮しにくい。また、胸郭などの動きのある部位では集音部が体表面に対して動かぬように、そして、指などが使用していない集音部に触れないように注意する。)

5. 例えば、胸部の聴診では聴診部位と順序があり、その解剖学的な位置関係を理解、考慮しつつ、聴取した音を評価、解析、判断し記載する。

聴診手順                      聴診手順参考動画を見る
1.聴診器の膜型で、最初は心基部(大動脈弁、肺動脈弁領域)から聞き始め、胸骨左縁に沿って下へと、三尖弁領域、僧帽弁領域(心尖部)へと聴診していく。(移行聴診)

.上記の順に、I音、II音、収縮期雑音、拡張期雑音と別々に集中しながら、音を聞いていく。聴診するときは、患者さんに呼吸を止めてもらい、その時は、ナース自身も、呼吸を止めるのが原則である。

. 心基部、特に肺動脈弁領域では高調なII音の識別が容易である。心尖部ではI・II音の区別が明瞭だが、心基部ではっきりしないときは逆の方向で行えばよい。1インチ(約25センチメートル)ずつ、聴診器をずらしていくことから、この操作は、インチングともいわれる。

.又、心尖部では、膜型と、ベル型の両方で聴診を行う。

心音の基本
I音……発生機序は、房室弁閉鎖(心室収縮期の開始)である。持続時間が長く鈍い音であり、最高聴取部位は心尖部である。

II音……発生機序は、半月弁閉鎖(心室拡張期の開始)である。持続時間が短く高調な音であり、最高聴取部位は心基部である。

 心音の、聴診主要部位として、大動脈弁領域(第2肋間胸骨右縁)、肺動脈弁領域(第2肋間胸骨左縁)、三尖弁領域(第4肋間胸骨左縁)、僧帽弁領域(心尖部)がある。又、大動脈弁領域と肺動脈弁領域をあわせて心基部という。

正常心音の理解
I音、II音はラブ-タップと聞こえる。I―II音間隔は収縮期、II―I音間隔は拡張期である。I―II音間隔は、II―I音間隔より短い。

I音は心尖部で、II音は心基部で最もよく聴こえる。

II音は半月弁の閉鎖により生じ、大動脈弁成分(IIA)と肺動脈弁成分(IIP)の2成分よりなっている。

正常では、IIAがIIPよりやや先行する。IIA・IIPの分裂は吸気時の終わりに明瞭となる(正常吸気性分裂)。これは、吸気時に静脈還流が増加し、右室の一回拍出量が増すことで、IIPが遅れ、左室駆出時間は反対にやや短縮してIIAが前進するためである。

実際に聞いてみよう(正常または無害音)
音声(心尖部のI音とII音)
心尖部はI音の最良聴診部位である

音声(心基部のI音とII音)
心基部ではII音が聴取しやすい

音声(正常呼吸性分裂)
呼気時には、IIAとIIPとが重なってタンと一つの音になり、吸気時には吸気時には狭い間隔でタラッと分裂して聞こえる。

音声(I音の分裂)
生理的なI音の分裂の例である。

音声(無害性雑音)
これは、心尖部で聴取したものである。I音より遅れて始まりII音の手前で終わる。器質性のものよりも持続が短く駆出音を伴うことはない。また、音量は大きくない(3/6度を超えない)。恒常性に乏しく、体位・呼吸・運動などの影響を強く受け、日によって違うこともある。よく聴かれる部位は2〜3肋間で、II音は正常呼吸性分裂を示す。

実際に聞いてみよう(心壁・動脈の異常音) 
音声(病的呼吸性分裂)症の例である。
呼気時にも0.02秒以上の幅で分裂している。肺動脈狭窄の例である。

音声(II音肺動脈成分の減弱)
肺動脈狭窄の例である。肺動脈圧の低い状態で聞こえる。

音声(II音肺動脈成分の亢進)
胸骨左縁、第2肋間で聴いた、肺高血圧症の例である。

音声(器質性収縮期駆出性雑音:肺動脈狭窄
心基部で強大で荒々しく、持続の長い、ダイヤモンド型の、収縮期雑音が聞こえる。I音はほとんどあるかないかという程度で、雑音開始部との時間的関係は不明である。雑音は、IIAを越えてIIPの手前で終わっている。IIAは雑音に覆われ、IIPは減弱しているため、強大な(5/6度)収縮期雑音が聴こえるだけで、I音もII音も分かりにくい。肺動脈狭窄の例

音声(器質性収縮期駆出性雑音:ファロー四徴症)
肺動脈狭窄による駆出性雑音であるが、この場合は、大動脈右位により大動脈起始部が胞壁に近づくため、IIAが強大に聴こえ、IIPは極端に減弱又は、消失しているため、雑音は肺動脈狭窄そっくりであるが、II音が単一に、強く聞こえることが、特徴である。肺動脈狭窄の例

音声(相対性収縮期駆出性雑音:心房中隔欠損)
心房中隔欠損の例。胸骨左縁第2肋間で、聴いたものである。II音は幅広く、かつ固定性に分裂しており、しかも、IIA<IIPである。

音声(II音の固定性分裂)
心房中隔欠損の例である。分裂が呼吸によってほとんど影響を受けない。IIA,IIPの順番に出現。

音声(全収縮期逆流性雑音:心室中隔欠損)
僧帽弁閉鎖不全と異なり、音質が荒々しく、しかも強大なことが多い。最強点は胸骨左縁第3〜4肋間にあり、全胸壁に広く伝播する。II音は幅広く分裂し、強大な雑音が聞こえるにも関わらず、心基部で、それがはっきりと聴取される。心室中隔欠損の例

音声(連続性雑音:動脈管開存)
大動脈中隔欠損Valsalva洞動脈瘤破裂動静脈間に交通がある場合<動脈管開存(PDA)>、などに聴こえる。動脈管開存の場合には、I音より僅かに遅れて始まり、漸増してII音付近で最強に達し、以後、漸減して、次のI音の手前で終わる。

実際に聞いてみよう(動脈弁の異常音) 
音声(亢進したI音)
これは、僧帽弁狭窄症の例である。

音声(心室充満雑音:僧帽弁狭窄)
拡張中期雑音とか拡張期ランブルと呼ばれ、典型的なものは僧帽弁狭窄の時に聴かれる。心尖部で、録音したものである。聴取にはベル型を用いる。僧帽弁狭窄症の例

音声(心房収縮性雑音:僧帽弁狭窄)
I音の直前にあるため、前収縮期雑音とも呼ばれる。心室充満雑音の終わりから、”ゥワ”という感じになり、その後に、亢進した固い感じのI音が"ばしっ”とくる感じである。僧帽弁狭窄症の例

音声(心房細動を伴った僧帽弁狭窄の雑音)
心房細動を伴うときは、有効な心房収縮が起こらないため心房収縮性雑音は発生しない。実際には、心房細動の時でも、この雑音があるように聴こえる心拍がある。僧帽弁狭窄症の例

音声(僧帽弁開放音)
代表的な、僧帽弁狭窄の場合。心尖部からその内側で、最もよく聞こえる。II音から、0.07〜0.08秒後に聞こえる。僧帽弁閉鎖不全でも聞こえることがある。

音声(I音の減弱)
これは、僧帽弁閉鎖不全

音声(III音)
僧帽弁閉鎖不全症の場合。II音から、平均0.14秒遅れて、聞こえる調子の低い、鈍い音。

音声(全収縮期逆流性雑音:僧帽弁閉鎖不全)
雑音はI音とともに始まり、II音まで完全に続いて、波形は平坦。雑音の最強点は心尖部で、これが左腋から背部にかけてよく聞こえる。III音も聞こえる。僧帽弁閉鎖不全

音声(拡張期逆流性雑音:大動脈弁閉鎖不全)
胸骨左縁第3肋間での場合である。この雑音の音質を、灌水様などという。大動脈弁閉鎖不全

音声(器質性収縮期駆出性雑音:大動脈弁狭窄)
II音に続いて弱い拡張期雑音が認められるが、これは大動脈弁閉鎖不全の合併を示すもので、この雑音の存在が、心基部で聴こえる強大な収縮期雑音が大動脈弁狭窄に由来することを示す。大動脈弁狭窄の場合は高調な拡張期雑音が聞こえるが、肺動脈狭窄ではそれがない。この雑音は頸部に伝播する。

音声(相対性三尖弁狭窄)
僧帽弁狭窄雑音よりもやや高調であり、持続時間は短く、最強点は、胸骨下端付近にある。胸骨左縁下部で録音したものである。三尖弁狭窄

実際に聞いてみよう(複合型異常音)
音声(心房音)
I音に先んじて聞こえる。心室壁の肥厚、硬化に原因があり、心室収縮期負担を表す。左心系では高血圧、大動脈弁狭窄、肥大型心筋症、右心系では肺動脈狭窄などの際にしばしば聴取される。

音声(駆出音)
大動脈性駆出音は、体高血圧・大動脈狭窄症・大動脈弁閉鎖不全・大動脈硬化の際、肺動脈性駆出音は、肺動脈弁狭窄・Eisenmenger症候群・重症の僧帽弁狭窄・心房中隔欠損症のように、肺高血圧をきたし、肺動脈の拡張を引き起こす疾患の際に発生する。

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